Ηλεκτρονικά και μέσω των ΚΕΠ οι αιτήσεις αποζημίωσης δαπανών θεραπειών
Αίτηση εκκαθάρισης και αποζημίωσης από τον ΕΟΠΥΥ των δαπανών θεραπειών
Αριθμ. ΕΑΛΕ/Γ.Π. 49556 – ΦΕΚ Τεύχος B’ 3244/04.08.2020
Καθορισμός της διαδικασίας υποβολής αίτησης και δικαιολογητικών, εκκαθάρισης και αποζημίωσης από τον ΕΟΠΥΥ των δαπανών θεραπειών ειδικής αγωγής.
ΟΙ ΥΠΟΥΡΓΟΙ
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΩΝ – ΥΓΕΙΑΣ – ΕΠΙΚΡΑΤΕΙΑΣ – ΨΗΦΙΑΚΗΣ ΔΙΑΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ
αποφασίζουμε:
Άρθρο 1
Ηλεκτρονική αίτηση και υποβολή των απαιτούμενων δικαιολογητικών ατομικών αιτημάτων ΕΟΠΥΥ
1. Μετά την έκδοση των γνωματεύσεων ειδικής αγωγής και την εκτέλεση των εγκεκριμένων θεραπειών του άρθρου 45 και του σχετικού Παραρτήματος της παρ. 6 του άρθρου αυτού του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας, από ιδιώτες παρόχους, μη συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ, οι άμεσα ασφαλισμένοι υποβάλλουν ηλεκτρονική αίτηση στην ηλεκτρονική πλατφόρμα «Ηλεκτρονική υποβολή ατομικών αιτημάτων ΕΟΠΥΥ» μέσω της Ενιαίας Ψηφιακής Πύλης της Δημόσιας Διοίκησης (gov.gr) για την αποζημίωση δαπανών για τις ειδικές θεραπείες παιδιών και εφήβων, που ορίζονται στο άρθρο 45 του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας (Β’ 4898/2018) του ΕΟΠΥΥ.
Για την υποβολή της αίτησης απαιτείται η προηγούμενη αυθεντικοποίηση του άμεσα ασφαλισμένου με τη χρήση των κωδικών διαπιστευτηρίων της Γενικής Γραμματείας Πληροφοριακών Συστημάτων Δημόσιας Διοίκησης του Υπουργείου Ψηφιακής Διακυβέρνησης.
Η ηλεκτρονική αίτηση επέχει θέση υπεύθυνης δήλωσης.
2. Με την ηλεκτρονική αίτηση – υπεύθυνη δήλωση υποβάλλονται/αναρτώνται μηνιαίως:
α) Ηλεκτρονικό τιμολόγιο του παρόχου, σύμφωνα με το άρθρο 14 του ν. 4308/2014 (Α’ 251) ή ψηφιακό αντίγραφο του πρωτότυπου τιμολογίου/απόδειξης στο οποίο εκτός των άλλων υποχρεωτικών στοιχείων θα αναγράφεται ο αριθμός της μηνιαίας ηλεκτρονικής γνωμάτευσης και το χρονικό διάστημα της θεραπείας που εκτελέστηκε.
β) Χειρόγραφη γνωμάτευση για όσες περιπτώσεις αυτή δεν έχει αντικατασταθεί από ηλεκτρονική και απόφαση πιστοποίησης αναπηρίας από Υγειονομικές Επιτροπές, εκτός των ΚΕΠΑ.
γ) Βεβαίωση του θεραπευτή ή του ιδιοκτήτη του κέντρου, στην οποία θα αποτυπώνονται οι ημερομηνίες διενέργειας των θεραπειών και τα στοιχεία των θεραπευτών (ονοματεπώνυμο-ιδιότητα-αριθμός άδειας ασκήσεως επαγγέλματος). Η βεβαίωση υπογράφεται και σφραγίζεται από τον θεραπευτή και στις περιπτώσεις κέντρων θεραπείας από το σύνολο των θεραπευτών που εκτέλεσαν τις αιτούμενες πράξεις θεραπείας. Στις περιπτώσεις κέντρων θεραπείας η βεβαίωση του νόμιμου εκπροσώπου του κέντρου θα συνοδεύεται και από βεβαίωση δραστηριοτήτων της επιχείρησης ή μεταβολής αυτών ή κατάσταση συμφωνητικών των συνεργαζόμενων θεραπευτών, ιατρών.
δ) Άδεια άσκησης επαγγέλματος των θεραπευτών που διενεργούν τις θεραπείες, στις περιπτώσεις που οι θεραπευτές δεν έχουν πιστοποιηθεί στο ΟΠΣ ΕΟΠΥΥ.
ε) Στην ηλεκτρονική αίτηση ο άμεσα ασφαλισμένος υποχρεωτικά επιβεβαιώνει μέσω κατάλληλου πεδίου την ακρίβεια του συνόλου των υποβληθέντων στοιχείων και δικαιολογητικών, τον αριθμό της πρωτότυπης ηλεκτρονικής γνωμάτευσης και το γεγονός ότι το σύνολο των υποβληθεισών για αποζημίωση θεραπευτικών πράξεων εκτελέστηκαν σύμφωνα με τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας. Επιπρόσθετα, ο άμεσα ασφαλισμένος υποχρεωτικά επιβεβαιώνει μέσω κατάλληλου πεδίου ότι δεν αποζημιώνεται για ειδικές θεραπείες από ειδικά εκπαιδευτήρια, οικοτροφεία, άσυλα, Κ.Α.Α. και ΚΔ.Η.Φ.
2. Ο ΕΟΠΥΥ καθορίζει τα υποχρεωτικά δικαιολογητικά που αναρτώνται με κάθε μηνιαία ηλεκτρονική αίτηση ενημερώνοντας τους υπεύθυνους για την διαχείριση και τον συντονισμό της Ενιαίας Ψηφιακής Πύλης. Ο ΕΟΠΥΥ δύναται να μειώνει σταδιακά τα δικαιολογητικά που απαιτούνται για την τεκμηρίωση της παροχής, είτε με την αντικατάσταση των χειρόγραφων δικαιολογητικών είτε με την σταδιακή ενεργοποίηση δυνατοτήτων ψηφιακών υπηρεσιών αυτεπάγγελτου ελέγχου.
3. Οι υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ δύναται να προβαίνουν σε ηλεκτρονικούς ελέγχους και διασταυρώσεις των υποβληθέντων στοιχείων και να αποστέλλουν περιοδικά στοιχεία στην ΑΑΔΕ για τον ίδιο σκοπό.
Άρθρο 2
Υποβολή αίτησης και δικαιολογητικών στα Κέντρα Εξυπηρέτησης Πολιτών (ΚΕΠ)
Η υποβολή της αίτησης και όλων των απαιτούμενων δικαιολογητικών μπορεί να πραγματοποιείται και μέσω των Κέντρων Εξυπηρέτησης Πολιτών (Κ.Ε.Π.). Για την έναρξη της παραγωγικής λειτουργίας εκδίδεται διαπιστωτική πράξη του αρμοδίου Υφυπουργού με Εγχειρίδιο Χρήσης.
Αριθμ: 22970 ΕΞ 2020 – ΦΕΚ Τεύχος B’ 3768/07.09.2020
Διαπιστωτική πράξη ηλεκτρονικής υποβολής αίτησης και δικαιολογητικών ατομικών αιτημάτων ΕΟΠΥΥ στα Κέντρα Εξυπηρέτησης Πολιτών (Κ.Ε.Π.).
Ο ΥΦΥΠΟΥΡΓΟΣ ΨΗΦΙΑΚΗΣ ΔΙΑΚΥΒΕΡΝΗΣΗΣ
διαπιστώνουμε:
Τη συνδρομή των προϋποθέσεων έναρξης της παραγωγικής λειτουργίας υποβολής ηλεκτρονικής αίτησης και των απαιτούμενων δικαιολογητικών ατομικών αιτημάτων ΕΟΠΥΥ στα Κέντρα Εξυπηρέτησης Πολιτών (ΚΕΠ), σύμφωνα με το άρθρο 2 της υπό στοιχεία ΕΑΛΕ/Γ.Π. 49556 κοινής υπουργικής απόφασης (Β’ 3244/2020).
Άρθρο 3
Εκκαθάριση, έκδοση απόφασης και αποζημίωση των δαπανών ειδικής αγωγής
1. Η ηλεκτρονική αίτηση για την αποζημίωση των μηνιαίων θεραπευτικών πράξεων, με το σύνολο των απαιτούμενων δικαιολογητικών, διαβιβάζεται ηλεκτρονικά στα αρμόδια όργανα του ΕΟΠΥΥ, προκειμένου να ελεγχθούν και εκκαθαριστούν οι αιτούμενες δαπάνες, από τις αρμόδιες Περιφερειακές Διευθύνσεις βάσει της χωρικής τους αρμοδιότητας. Ο ΕΟΠΥΥ δύναται να κατανέμει τα ατομικά αιτήματα και με άλλα κριτήρια, μεταξύ των Περιφερειακών Διευθύνσεων ή Ομάδων Εργασίας προκειμένου να επιτυγχάνει μικρότερους χρόνους εκκαθάρισης. Η αίτηση λαμβάνει αριθμό πρωτοκόλλου στο και ενημερώνεται σχετικά η Ενιαία Ψηφιακή Πύλη της Δημόσιας Διοίκησης. Στη συνέχεια δύναται να ενημερώνεται και ο ασφαλισμένος με τηλεφωνικό μήνυμα sms, για τον αριθμό πρωτοκόλλου της αίτησής του και την αρμόδια Περιφερειακή Διεύθυνση του ΕΟΠΥΥ. Επίσης ενημερώνεται στο ΟΠΣ ΕΟΠΥΥ ο Φάκελος Ασφάλισης Υγείας (ΦΑΥ) με τα στοιχεία του αιτήματος και όλα τα δικαιολογητικά υποβολής. Κατά την υποβολή του αιτήματος ελέγχεται η ασφαλιστική ικανότητα και ο έλεγχος της σχέσης κύριου ΑΜΚΑ και προστατευόμενων μελών, προκειμένου να ελεγχθεί εάν πληρούνται οι προϋποθέσεις για την αποζημίωση των δαπανών και σταδιακά η αυτοματοποιημένη ταυτοποίηση του λογαριασμού πληρωμών (IBAN) του δικαιούχου με τον ΑΦΜ του δικαιούχου ή συνδικαιούχου του λογαριασμού, με τον τρόπο που θα υλοποιηθεί για την εφαρμογή του άρθρου 18 του ν. 4704/2020.
2. Τα αιτήματα ελέγχονται και εκκαθαρίζονται, σύμφωνα με τις κείμενες δημοσιονομικές διατάξεις και τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), από τα αρμόδια όργανα του ΕΟΠΥΥ βάσει της ηλεκτρονικής αίτησης και των δικαιολογητικών που υποβλήθηκαν ή συμπληρωματικών που ζητήθηκαν από τις υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ για την θεραπεία ελλείψεων.
3. Μετά τον έλεγχο των δικαιολογητικών του αιτήματος την εκκαθάριση και την έκδοση σχετικής απόφασης για την έγκριση ή απόρριψη της αιτούμενης δαπάνης η Ενιαία Ψηφιακή Πύλη ενημερώνεται από τον ΕΟΠΥΥ σχετικά με το αποτέλεσμα της εκκαθάρισης και τον αριθμό πρωτοκόλλου της απόφασης. Στη συνέχεια δύναται να ενημερώνεται και ο ασφαλισμένος με τηλεφωνικό μήνυμα sms για το αποτέλεσμα της εκκαθάρισης και τον αριθμό πρωτοκόλλου της σχετικής απόφασης. Την απόφαση μπορεί να την αντλήσει ο δικαιούχος από τον Φάκελο Ασφάλισης Υγείας ή εναλλακτικά μπορεί να κοινοποιείται ηλεκτρονικά στην διεύθυνση ηλεκτρονικού ταχυδρομείου του δικαιούχου, χωρίς να απαιτείται άλλη κοινοποίηση. Η ανάρτησή της στον ΦΑΥ ή η ηλεκτρονική κοινοποίησή της θα γίνεται την ημέρα έκδοσης της απόφασης. Η απόφαση θεωρείται ότι κοινοποιήθηκε μετά από την παρέλευση δέκα (10) πλήρων εργασίμων ημερών από την ημερομηνία έκδοσής της.
4. Ο δικαιούχος υποχρεούται να τηρεί για πέντε έτη το σύνολο των πρωτότυπων δικαιολογητικών των ατομικών του αιτημάτων και να τα προσκομίζει στις αρμόδιες υπηρεσίες του ΕΟΠΥΥ, εντός είκοσι (20) ημερών από την ενημέρωσή του, οποτεδήποτε τους ζητηθεί. Τα δικαιολογητικά μπορεί να ζητούνται και με ηλεκτρονικό ταχυδρομείο, χωρίς να απαιτείται άλλη κοινοποίηση. Σε περίπτωση μη προσκόμισης των ζητηθέντων δικαιολογητικών, ακολουθείται η διαδικασία του ν. 4270/2014 για την είσπραξη των αχρεωστήτως καταβληθέντων ποσών.
Άρθρο 4
Ενστάσεις
Η υποβολή ένστασης και των δικαιολογητικών που την τεκμηριώνουν πραγματοποιείται εντός 40 ημερών από την ημερομηνία έκδοσης της προσβαλλόμενης απόφασης. Η αρμόδια Επιτροπή Ενστάσεων της παρ. 1 του άρθρου 30 του ν. 3918/2011 (Α’ 31) εξετάζει τις ενστάσεις βάσει των υποβληθέντων με το αρχικό αίτημα δικαιολογητικών και των δικαιολογητικών που υποβλήθηκαν με την ένσταση, σύμφωνα με τα οριζόμενα στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του Εθνικού Οργανισμού Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ).
Άρθρο 5
Έναρξη ισχύος
Η ισχύς της παρούσας απόφασης αρχίζει με τη δημοσίευση της στην Εφημερίδα της Κυβερνήσεως
Η συγκεκριμένη διάταξη του νόμου 4704/2020 έχει ως εξής:
Νόμος 4704/2020 – ΦΕΚ Τεύχος A 133/14.07.2020
Επιτάχυνση και απλούστευση της ενίσχυσης οπτικοακουστικών έργων, ενίσχυση της Ψηφιακής Διακυβέρνησης και άλλες διατάξεις
ΚΕΦΑΛΑΙΟ Β’
ΨΗΦΙΑΚΕΣ ΔΗΜΟΣΙΕΣ ΥΠΗΡΕΣΙΕΣ ΜΕΣΩ ΤΗΣ ΕΝΙΑΙΑΣ ΨΗΦΙΑΚΗΣ ΠΥΛΗΣ ΤΗΣ ΔΗΜΟΣΙΑΣ ΔΙΟΙΚΗΣΗΣ
Άρθρο 14
Ηλεκτρονική αίτηση και υποβολή εγγράφων για αποζημίωση ειδικών και ατομικών αιτημάτων παροχής υπηρεσιών υγείας μέσω της Ενιαίας Ψηφιακής Πύλης της Δημόσιας Διοίκησης
1. Μετά από την έκδοση της απαιτούμενης γνωμάτευσης από παρόχους ειδικής αγωγής κατά τις κείμενες διατάξεις για την παροχή υπηρεσιών ειδικής αγωγής με αποδέκτες τους δικαιούχους περίθαλψης διενεργείται προς τον Εθνικό Οργανισμό Παροχών Υπηρεσιών Υγείας (ΕΟΠΥΥ), ως υπεύθυνο επεξεργασίας σύμφωνα με την περ. γ’ της παρ. 1 του άρθρου 6 και την περ. θ’ της παρ. 2 του άρθρου 9 του Κανονισμού (ΕΕ) 679/2016 του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 27ης Απριλίου 2016 για την προστασία των φυσικών προσώπων έναντι της επεξεργασίας των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα και για την ελεύθερη κυκλοφορία των δεδομένων αυτών και την κατάργηση της οδηγίας 95/46/ΕΚ (L 119/1), η υποβολή της αίτησης και όλων των απαιτούμενων δικαιολογητικών για την αποζημίωση δαπανών για τις ειδικές θεραπείες παιδιών και εφήβων που ορίζονται στο άρθρο 45 του Ενιαίου Κανονισμού Παροχών Υγείας (Β’ 4898/2018) του ΕΟΠΥΥ.
Η υποβολή των ατομικών αιτημάτων και των απαιτούμενων δικαιολογητικών για ειδικές θεραπείες που διενεργούνται από ιδιώτες παρόχους ειδικής αγωγής μη συμβεβλημένους με τον ΕΟΠΥΥ, πραγματοποιείται μέσω της Ενιαίας Ψηφιακής Πύλης της Δημόσιας Διοίκησης.
Για τη χρήση της υπηρεσίας του παρόντος ισχύουν τα οριζόμενα στα άρθρα εικοστό τέταρτο έως εικοστό έκτο της από 20.3.2020 Πράξης Νομοθετικού Περιεχομένου (Α’ 68), όπως κυρώθηκε με το άρθρο 1 του ν. 4683/2020 (Α’ 83) και τροποποιήθηκε με το άρθρο τριακοστό όγδοο της από 13.4.2020 Πράξης Νομοθετικού Περιεχομένου (Α’ 84), όπως κυρώθηκε με το άρθρο 1 του ν. 4690/2020 (Α’ 104).
H υποβολή της αίτησης και όλων των απαιτούμενων δικαιολογητικών του πρώτου εδαφίου μπορεί να πραγματοποιείται και μέσω των Κέντρων Εξυπηρέτησης Πολιτών (Κ.Ε.Π.).
Με τη διαδικασία της παρ. 4 είναι δυνατόν να εντάσσονται στη διαδικασία του παρόντος, ως προς τον έλεγχο των αποζημιούμενων δαπανών από τον ΕΟΠΥΥ, επιπλέον κατηγορίες παροχών, των οποίων η αποζημίωση γίνεται μετά από ατομικό αίτημα των δικαιούχων κατά τις κείμενες διατάξεις.
2. Οι απαιτούμενες υπεύθυνες δηλώσεις μπορούν να συντάσσονται μέσω της Ενιαίας Ψηφιακής Πύλης της Δημόσιας Διοίκησης, κατά τα οριζόμενα στο άρθρο εικοστό έβδομο της από 20.3.2020 Πράξης Νομοθετικού Περιεχομένου, όπως κυρώθηκε με το άρθρο 1 του ν. 4683/2020 και τροποποιήθηκε με το άρθρο τριακοστό όγδοο της από 13.4.2020 Πράξης Νομοθετικού Περιεχομένου, όπως κυρώθηκε με το άρθρο 1 του ν. 4690/2020.
3. Η επεξεργασία των δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα που απαιτούνται για τους σκοπούς του παρόντος, διενεργείται σύμφωνα με τα οριζόμενα στο άρθρο 48 του ν. 4623/2019 (Α’ 134) και μετά από αίτημα του δικαιούχου-κυρίως ασφαλισμένου. Το Κέντρο Διαλειτουργικότητας της Γενικής Γραμματείας Πληροφοριακών Συστημάτων Δημόσιας Διοίκησης είναι αρμόδιο για τη διαλειτουργικότητα των επιμέρους μητρώων των φορέων του δημοσίου και του ευρύτερου δημόσιου τομέα κατά την έννοια του άρθρου 3 του ν. 3979/2011 (Α’ 138) για τη χρήση της υπηρεσίας του παρόντος.
4. Με κοινή απόφαση των Υπουργών Οικονομικών, Υγείας και Ψηφιακής Διακυβέρνησης, μετά από πρόταση του ΕΟΠΥΥ, ορίζονται τα απαιτούμενα δικαιολογητικά, οι εφαρμογές του δημοσίου και του ευρύτερου δημόσιου τομέα που διαλειτουργούν, οι λεπτομέρειες για τη διαδικασία εκκαθάρισης και ενταλματοποίησης των δαπανών από τον ΕΟΠΥΥ, διευρύνονται οι κατηγορίες αποζημιούμενων, μέσω ατομικών αιτημάτων, για παροχές υγείας οι οποίες μπορούν να υπάγονται στη διαδικασία του παρόντος ως προς τον έλεγχο αποζημίωσης από τον ΕΟΠΥΥ κατά τα προβλεπόμενα στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) και τις κείμενες διατάξεις και ρυθμίζονται ειδικότερα ζητήματα σχετικά με τη διαδικασία και τις τεχνικές λεπτομέρειες για την εφαρμογή του παρόντος.
