ΕΦΚΑ. Προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής κάλυψης (βιβλιάρια υγείας)

ΕΦΚΑ. Προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής κάλυψης (βιβλιάρια υγείας)

Ανανέωση της ασφαλιστικής ικανότητας από τον ΕΦΚΑ στους  ασφαλισμένους και ανέργους, καθώς και στα μέλη οικογενείας τους για την περίοδο από 1/3/2018 έως 28/2/2019

Νόμος 4529/2018 – ΦΕΚ Τεύχος Α 56/23.03.2018
Ενσωμάτωση στην ελληνική νομοθεσία της Οδηγίας 2014/104/ΕΕ του Ευρωπαϊκού Κοινοβουλίου και του Συμβουλίου της 26ης Νοεμβρίου 2014, σχετικά με ορισμένους κανόνες που διέπουν τις αγωγές αποζημίωσης βάσει του εθνικού δικαίου για παραβάσεις των διατάξεων του δικαίου ανταγωνισμού των κρατών – μελών και της Ευρωπαϊκής Ένωσης και άλλες διατάξεις.

Άρθρο 23
Χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας για υγειονομική περίθαλψη
1.α. Στον άμεσα ασφαλισμένο και στα μέλη οικογενείας του χορηγείται ασφαλιστική ικανότητα και παροχές υγειονομικής περίθαλψης σε είδος εφόσον:

αα) Ο μισθωτός έχει πραγματοποιήσει τουλάχιστον εβδομήντα πέντε (75) ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου,

ββ) ο μη μισθωτός έχει συμπληρώσει τουλάχιστον τρεις (3) μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και έχουν καταβληθεί οι απαιτούμενες ασφαλιστικές εισφορές σύμφωνα με το ν. 4387/2016 (Α΄ 85).

Για τη συμπλήρωση των προϋποθέσεων της υποπερίπτωσης αα΄ λαμβάνονται υπόψη και οι ημέρες επιδότησης λόγω ασθένειας ή ατυχήματος, οι ημέρες επιδότησης λόγω τακτικής ανεργίας, καθώς και οι ημέρες επιδότησης λόγω επίσχεσης εργασίας.

β. Η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται από την πρώτη Μαρτίου εκάστου έτους έως την τελευταία ημέρα του Φεβρουαρίου του επόμενου ημερολογιακού έτους με τις ίδιες ως άνω προϋποθέσεις. Ειδικά για τους μη μισθωτούς, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται εφόσον, πλέον των προϋποθέσεων της υποπερίπτωσης ββ΄ της παρούσας παραγράφου, έχουν καταβληθεί οι απαιτητές εισφορές, σύμφωνα με τα προβλεπόμενα στο ν. 4387/2016 έως και 31 Δεκεμβρίου του προηγούμενου της ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας ημερολογιακού έτους. Αν υπάρχει οφειλή, η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται ανά μήνα, εφόσον η οφειλή έχει εξοφληθεί ή ρυθμιστεί και τηρείται η εξόφληση των δόσεων.

γ. Για τους εργαζόμενους σε οικοδομοτεχνικά έργα στις εβδομήντα πέντε (75) ημέρες ασφάλισης συμπεριλαμβάνονται η προσαύξηση 20% και οι ημέρες αδείας.

δ. Για τους εργάτες γης απασχολούμενους σε εργασίες καλυπτόμενες από την ασφάλιση του πρώην ΟΓΑ – αμειβόμενους με εργόσημο παρέχεται ασφαλιστική κάλυψη για υγειονομική περίθαλψη, εφόσον έχουν συμπληρώσει εκατόν πενήντα (150) ημέρες ασφάλισης το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου.

ε. Οι μετακλητοί εργάτες γης – πολίτες τρίτων χωρών και οι μετακλητοί αλλοδαποί αλιεργάτες της παρ. 5 του άρθρου 40 του ν. 4387/2016 αποκτούν ασφαλιστική ικανότητα για υγειονομική περίθαλψη από την πρώτη ημέρα εργασίας τους και αυτή διαρκεί για όσο χρονικό διάστημα απασχολούνται σύμφωνα με τη σύμβαση εργασίας τους.

στ. Οι μαθητευόμενοι ή εκπαιδευόμενοι ή καταρτιζόμενοι και οι απασχολούμενοι σε προγράμματα του ΟΑΕΔ δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης σε είδος από την πρώτη ημέρα έναρξης των μαθημάτων, της εκπαίδευσης ή της κατάρτισης ή του προγράμματος.

2. Γενικές, ειδικές ή καταστατικές διατάξεις που προβλέπουν χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας από την ημερομηνία ορκωμοσίας ή την ημερομηνία υπαγωγής στην ασφάλιση ή πρόσληψης ή απασχόλησης συνεχίζουν να ισχύουν.

3. Οι υπάλληλοι του Δημοσίου, των Ο.Τ.Α. α΄ και β΄ βαθμού, των Ν.Π.Δ.Δ. και των Ν.Π.Ι.Δ. κατά τη διάρκεια της άδειας άνευ αποδοχών που λαμβάνουν, σύμφωνα με τις διατάξεις του Κώδικα Κατάστασης Δημοσίων Πολιτικών Διοικητικών Υπαλλήλων και Υπαλλήλων Ν.Π.Δ.Δ. (ν. 3528/2007, Α΄ 26) και του Κώδικα Κατάστασης Δημοτικών και Κοινοτικών Υπαλλήλων (ν. 3584/2007, Α΄ 143) πέραν του ενός (1) μηνός, δύνανται να συνεχίσουν την ασφάλισή τους για υγειονομική περίθαλψη στο φορέα που υπάγονταν πριν από την χορήγηση της άδειας άνευ αποδοχών, κατόπιν αιτήσεως. Στην περίπτωση αυτή καταβάλλουν ανά μήνα τις αναλογούσες ασφαλιστικές εισφορές για υγειονομική περίθαλψη ασφαλισμένου και εργοδότη που υπολογίζονται επί των αποδοχών του τελευταίου μήνα πριν από τη λήψη της άδειας άνευ αποδοχών. Αν ο υπάλληλος δεν ασφαλιστεί, η ασφαλιστική ικανότητα διακόπτεται από την πρώτη του επόμενου μήνα της απόφασης χορήγησης άδειας άνευ αποδοχών. Τα ανωτέρω εφαρμόζονται και στους λοιπούς υπαλλήλους ή λειτουργούς του κράτους ή Ν.Π.Δ.Δ., οι οποίοι κατά τη συνταγματική ή νομοθετική πρόβλεψη διέπονται από ειδικές γι’ αυτούς διατάξεις.

4. Οι μισθωτοί και οι μη μισθωτοί, εφόσον αμέσως πριν από τη στράτευσή τους είχαν συμπληρώσει τις προϋποθέσεις χορήγησης ασφαλιστικής ικανότητας στον ΕΦΚΑ, δικαιούνται, οι ίδιοι και τα μέλη οικογενείας τους, παροχών υγειονομικής περίθαλψης κατά τη διάρκεια της θητείας τους και για έξι (6) μήνες μετά την απόλυσή τους. Οι μη μισθωτοί, οι οποίοι εκπληρώνουν την υποχρεωτική στρατιωτική τους θητεία, εξαιρούνται από την καταβολή εισφοράς υπέρ υγειονομικής περίθαλψης στον ΕΦΚΑ για όλο το χρονικό διάστημα της θητείας τους.

5.α) Οι μισθωτοί που καταθέτουν αίτηση για συνταξιοδότηση και πληρούν τις ελάχιστες προϋποθέσεις θεμελίωσης συνταξιοδοτικού δικαιώματος, για όσο διάστημα εκκρεμεί η έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης, εξακολουθούν να ασφαλίζονται για παροχές ασθένειας στον ΕΦΚΑ, ακόμη και εάν δεν έχουν τις απαιτούμενες χρονικές προϋποθέσεις για την ανανέωση της ασφαλιστικής ικανότητας ως ασφαλισμένοι.

β) Οι μη μισθωτοί που διακόπτουν την άσκηση του επαγγέλματός τους, βάσει του οποίου υπάγονται στην υποχρεωτική ασφάλιση του ΕΦΚΑ, δικαιούνται παροχές κλάδου υγείας μέχρι ένα (1) έτος από τη διακοπή της ασφάλισης, εφόσον δεν έχουν οφειλές ή έχουν ρυθμίσει αυτές και τηρείται η εξόφληση των δόσεων. Αν υποβάλουν αίτηση για σύνταξη εντός του έτους διακοπής του επαγγέλματος, συνεχίζουν την ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη από τον ΕΦΚΑ μέχρι το τέλος του μήνα έκδοσης συνταξιοδοτικής απόφασης και εφόσον έχουν τις ελάχιστες προϋποθέσεις για σύνταξη και δεν έχουν οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία. Οι ασφαλισμένοι που υποβάλουν αίτηση συνταξιοδότησης ένα χρόνο μετά τη διακοπή του επαγγέλματος, δικαιούνται υγειονομικής περίθαλψης από τον ΕΦΚΑ από την ημερομηνία της αίτησης μέχρι την έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης, εφόσον έχουν τις ελάχιστες προϋποθέσεις συνταξιοδότησης από τον ΕΦΚΑ και δεν έχουν οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία.

γ) Αν εκκρεμεί η έκδοση συνταξιοδοτικής απόφασης με βάση τις διατάξεις περί διαδοχικής ασφάλισης, συνεχίζουν να υπάγονται στην ασφάλιση του ΕΦΚΑ μέχρι την έκδοση της συνταξιοδοτικής απόφασης, εφόσον πληρούν τις ελάχιστες προϋποθέσεις για σύνταξη από τον ενταχθέντα στον ΕΦΚΑ φορέα, στον οποίο επήλθε ο ασφαλιστικός κίνδυνος και δεν έχουν οφειλές που να υπερβαίνουν το ποσό που ορίζεται από την ισχύουσα νομοθεσία.

6. Οι συνταξιούχοι αναπηρίας ορισμένου χρόνου και τα μέλη της οικογενείας τους που αναφέρονται στο προηγούμενο άρθρο, υπάγονται για υγειονομική περίθαλψη στον ΕΦΚΑ για όσο χρόνο δικαιούνται σύνταξη και επί έξι (6) μήνες μετά τη λήξη της.

7.α. Ειδικά για την περίοδο από 1.3.2018 έως 28.2.2019 για την απόκτηση ασφαλιστικής ικανότητας και τη χορήγηση παροχών υγειονομικής περίθαλψης σε είδος, στον άμεσα ασφαλισμένο και τα μέλη οικογενείας του, απαιτείται:

αα) Ο μισθωτός να έχει πραγματοποιήσει τουλάχιστον πενήντα (50) ημέρες εργασίας κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δεκαπεντάμηνο πριν από την ημερομηνία επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου, χωρίς να συνυπολογίζονται οι ημέρες εργασίας που πραγματοποιήθηκαν κατά το τελευταίο ημερολογιακό τρίμηνο του δεκαπενταμήνου. Για τους εργαζόμενους σε οικοδομοτεχνικά έργα στις πενήντα (50) ημέρες ασφάλισης συμπεριλαμβάνονται η προσαύξηση 20% και οι ημέρες αδείας.

ββ) Ο μη μισθωτός να έχει συμπληρώσει τουλάχιστον δύο (2) μήνες ασφάλισης κατά το προηγούμενο ημερολογιακό έτος ή κατά το τελευταίο δωδεκάμηνο πριν από την ημερομηνία προσέλευσης ή επέλευσης του ασφαλιστικού κινδύνου και να έχουν καταβληθεί οι απαιτούμενες ασφαλιστικές εισφορές σύμφωνα με το ν. 4387/2016.

β. Η ασφαλιστική ικανότητα ανανεώνεται από 1.3.2018 έως 28.2.2019 σύμφωνα με τις χρονικές προϋποθέσεις της περίπτωσης α΄ της παρούσας παραγράφου και σύμφωνα με τις λοιπές προϋποθέσεις της περίπτωσης β΄ της παραγράφου 1.

γ. Γενικές, ειδικές ή καταστατικές διατάξεις που προβλέπουν χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας από την ημερομηνία ορκωμοσίας ή την ημερομηνία υπαγωγής στην ασφάλιση ή πρόσληψης ή απασχόλησης, καθώς και χορήγηση ασφαλιστικής ικανότητας λόγω εργατικού ατυχήματος ή επαγγελματικής ασθένειας και ατυχήματος εκτός εργασίας συνεχίζουν να ισχύουν.

δ. Αποκτούν ασφαλιστική ικανότητα για παροχές υγειονομικής περίθαλψης, από 1.3.2018 έως 28.2.2019, χωρίς την προϋπόθεση της συμπλήρωσης των ημερών ασφάλισης της παραγράφου 1, οι εργαζόμενοι στην επιχείρηση με την επωνυμία «ΕΤΑΙΡΕΙΑ ΤΡΟΧΑΙΟΥ ΥΛΙΚΟΥ ΕΛΛΑΔΟΣ Α.Ε.», των Ναυπηγείων Σκαραμαγκά, της Ναυπηγοεπισκευαστικής Ζώνης Περάματος και των Ναυπηγείων Ελευσίνας, οι αναβάτες ιπποδρομιών, οι μαθητευόμενοι αναβάτες και οι προπονητές δρομώνων ίππων και των πρόσωπων που υπάγονται στην ασφάλιση του ΕΦΚΑ ως μισθωτοί, βάσει αποκλειστικά της περίπτωσης δ΄ της παρ. 3 του άρθρου 38 του ν. 4387/2016, καθώς και τα μέλη των οικογενειών των προσώπων αυτών.

ε. Για τους ασφαλισμένους των περιπτώσεων Α΄, Β΄ και Γ΄ της υποπαραγράφου Α.3. της παρ. Α΄ του άρθρου πρώτου του ν. 4254/2014 (Α΄ 85), της παρ. 7 του άρθρου 30 του ν. 4320/2015 (Α΄ 29), καθώς και για τα προστατευόμενα μέλη αυτών, παρατείνεται το δικαίωμα παροχών ασθένειας σε είδος μέχρι 28.2.2019 με τις ίδιες προϋποθέσεις που ορίζονται από τις διατάξεις αυτές.
στ. Παρατείνεται μέχρι την 28η Φεβρουαρίου 2019 η ασφαλιστική κάλυψη για παροχές ασθένειας σε είδος:

αα) Των ανέργων ηλικίας άνω των είκοσι εννέα (29) και έως πενήντα πέντε (55) ετών, που έχουν κάνει χρήση των διατάξεων της παρ. 4 του άρθρου 5 του ν. 2768/1999 (Α΄ 273), και

ββ) των ασφαλισμένων που προέρχονται από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε., ηλικίας άνω των τριάντα (30) και έως εξήντα πέντε (65) ετών, οι οποίοι έχουν διακόψει την άσκηση του επαγγέλματος τους, έχουν κάνει χρήση των διατάξεων της παρ. 8 του άρθρου δεύτερου του ν. 3845/2010 (Α΄ 65), παραμένουν άνεργοι και ανασφάλιστοι και δεν έχουν οφειλές προερχόμενες από τον πρώην Ο.Α.Ε.Ε. ή έχουν ρυθμίσει τις οφειλές τους και τηρείται η ρύθμιση,

ζ. ασφαλισμένοι του πρώην ΟΓΑ που έχουν οφειλές προς τον ΕΦΚΑ, δικαιούνται να αποκτήσουν ασφαλιστική ικανότητα, εφόσον έχει εκδοθεί απόφαση από τις επιτροπές οικονομικής αδυναμίας της παρ. 6 του άρθρου 14 του ν. 2458/1997 (Α 15) μέχρι 28.2.2019, για όσο χρονικό διάστημα ορίζει η απόφαση.

ΕΦΚΑ. Ποιοι υπάγονται στην ασφάλιση για υγειονομική περίθαλψη

8. Η ισχύς των περιπτώσεων α΄, β΄ και γ΄ της παραγράφου 1 και η παράγραφος 2 αρχίζει από την 1.3.2019. Η ισχύς των περιπτώσεων δ΄, ε΄ και στ΄ της παραγράφου 1 και των παραγράφων 3 έως 6 αρχίζει από την 1.3.2018.

Πως μπορώ να δω αν το Βιβλιάριο Υγείας είναι θεωρημένο (αν έχω ασφαλιστική ικανότητα)

 

Σχετικά με το θέμα της ανανέωσης της ασφαλιστικής ικανότητας στους  ασφαλισμένους και ανέργους, καθώς και στα μέλη οικογενείας τους για την περίοδο από 1/3/2018 έως 28/2/2019 ο ΕΦΚΑ με έγγραφο προς τις υπηρεσίες του (Αρ. Πρ. Φ. 40021/οικ.11259/571/28-2-2018 ΑΔΑ: 7ΑΞΠ465Θ1Ω-7Β4) αναφέρει τα εξής:

ΘΕΜΑ: Χορήγηση ασφαλιστικής κάλυψης στους μισθωτούς και μη μισθωτούς ασφαλισμένους του ΕΦΚΑ και στους ανέργους

Σας γνωρίζουμε ότι για την ανανέωση της ασφαλιστικής ικανότητας από τον ΕΦΚΑ στους  ασφαλισμένους και ανέργους, καθώς και στα μέλη οικογενείας τους για την περίοδο από 1/3/2018 έως 28/2/2019, έχει ήδη συνταχθεί και προωθείται διάταξη νόμου

Μέχρι την ολοκλήρωση της σχετικής νομοθετικής διαδικασίας παρακαλούμε όπως ενημερώσετε άμεσα τις αρμόδιες υπηρεσίες σας ώστε να ανανεωθεί η ασφαλιστική ικανότητα στους ασφαλισμένους του Ε.Φ.Κ.Α. και τα μέλη οικογενείας τους για την περίοδο 1/3/2018 έως 28/2/2019 με τις ανωτέρω προϋποθέσεις.

Παράταση ισχύος όλων των βιβλιαρίων υγείας έως 20-03-2018